Introducción.

El dolor lumbar crónico (DLC) se define como dolor en la zona baja de la espalda que dura más de 12 meses. Es un tipo de dolor muy prevalente que con frecuencia ocasiona costes en el ámbito personal, laboral y social. En la mayoría de los casos, el origen del dolor es multifactorial y no es fácil determinar una causa única, de tal forma que se suele diagnosticar como lumbalgia inespecífica.

Uno de los factores que se considera importante en la génesis y la persistencia del DLC, es la función deficitaria de la musculatura estabilizadora de la zona lumbopélvica. En base a esto, una intervención que tenga como objetivo mejorar el estado, y el control de esta musculatura debería ser beneficiosa para los pacientes con DLC.

Pilates es un método de ejercicio que se suele recomendar a estos pacientes. Este método, nombrado por su fundador Joseph Pilates, hace énfasis en los siguientes principios: estabilidad lumbopélvica, postura, respiración diafragmática, flexibilidad, resistencia, control motor y atención al cuerpo. Estos aspectos pueden ser beneficiosos, ya que existe evidencia de que ejercicios con características similares han tenido éxito en la reducción del dolor y la mejora de la capacidad funcional en pacientes con DLC (1).

A continuación, repasamos brevemente los elementos integrantes de la estabilidad y la relación con la patología lumbar, para así comprender mejor cómo los principios de Pilates actúan y pueden ser beneficiosos en la rehabilitación.

 

Estabilidad lumbopélvica.

Según el modelo integral de Lee and Vleming (2), podemos considerar los siguientes aspectos de la estabilidad:

estabilidad lumbopelvica

* El cierre de forma se refiere al componente osteoarticular. La estabilidad depende de la forma de la articulación, es decir, hay articulaciones más estables que otras sólo por su cierre de forma. Aparte de varios factores que pueden contribuir a problemas estructurales, como las patologías musculoesqueléticas congénitas o adquiridas, traumatismos, ocupación profesional, sobrepeso, etc., uno de los factores más relevantes es la edad. A partir de los 30 años, un porcentaje alto de individuos presenta deterioro de los discos intervertebrales, lo que puede provocar inestabilidad en la zona lumbar.

* El cierre de fuerza se refiere a la estabilidad proporcionada por los músculos. En general se pueden dividir los músculos según su función en locales y globales (2).

Los músculos locales son estabilizadores, y su acción se recluta de forma automática en anticipación a un esfuerzo. Entre estos, el transverso abdominal y los multífidos juegan un papel crucial. Ambos se insertan en la fascia toracolumbar, que es una estructura importante que conecta el tronco con el miembro superior (a través del dorsal ancho) y el miembro inferior (a través del glúteo máximo). Al contraerse, estos músculos tensan la fascia estabilizando el tronco. Existe evidencia de que en pacientes con DLC, la activación de estos músculos es deficitaria, así como de una reducción en volumen de los multífidos (3).

transverso y multifidos

El transverso abdominal y los multífidos forman las paredes de un corsé de fuerza, cuyo techo y suelo serían el diafragma y el suelo pélvico.

 

El suelo pélvico también tiene un papel central tanto en la estabilidad lumbopélvica como en la continencia. El suelo pélvico y el transverso abdominal actúan en sinergia, de forma que la activación del suelo pélvico facilita al transverso y viceversa. Por ejemplo, una instrucción de “ahuecado” de la pared abdominal inferior, resulta en una contracción del suelo pélvico (4).

Finalmente, no hay que olvidar el papel del diafragma y la respiración tanto en la postura como en el movimiento. La respiración y la postura están mutuamente relacionadas de forma que la una sirve de base a la otra. La respiración diafragmática se considera el patrón más eficiente, porque produce expansión lateral de las costillas necesaria para una correcta generación de presión intraabdominal (5).

Los músculos globales son responsables del movimiento, y actúan en cadenas musculares coordinadas cuyo equilibro también debe ser tenido en cuenta en un programa de ejercicio. En este grupo se consideran importantes para la estabilidad lumbopélvica: los oblicuos, los erectores espinales, y la musculatura de la cadera (2).

* El control motor se refiere a los patrones neurales de activación muscular. La coordinación muscular de los sistemas local y global asegura la estabilidad y la eficiencia del movimiento.

* El estado emocional también juegan un papel importante en la función neuromusculoesquelética. Hay que tener en cuenta que los pacientes con DLC a menudo presentan actitudes temerosas ante el movimiento, y patrones musculares defensivos que influyen en el tono y la coordinación muscular. Un aspecto importante en un método de ejercicio es promover la atención del paciente a las sensaciones del cuerpo, para mejorar la confianza en la capacidad de movimiento voluntario, y evitar las actitudes defensivas.

 

Evidencia sobre la efectividad del Pilates en el DLC.

Existen numerosos estudios, así como varias revisiones sistemáticas, que han investigado la efectividad del método Pilates para mejorar el dolor y la función en pacientes con DLC, con resultados dispares. Recientemente se ha publicado una revisión sistemática (6) analizando la evidencia de mejor calidad existente hasta la fecha, cuyos resultados pasamos a resumir.

Los 14 estudios incluidos en esta revisión investigaban la eficacia del método Pilates aplicado en sesiones que variaban entre 30 y 60 minutos, de 1 a 3 veces por semana, durante un periodo de entre 4 y 15 semanas. De los 14, 5 estudios utilizaban maquinas (reformer). Se comparó el Pilates con tratamiento habitual (medicación, educación, actividad física general), masaje, y otras formas de ejercicio.

La eficacia de Pilates se midió en función de la mejora del dolor y la capacidad funcional de los pacientes. El dolor se midió bien con una escala analógica visual o con una escala numérica. Para la capacidad funcional los estudios emplearon distintas herramientas, siendo las más utilizadas el cuestionario Oswestry de discapacidad y el cuestionario Roland Morris. Las mediciones se hicieron después de un periodo variable de entre 4 y 24 semanas.

Para entender cómo se valora la discapacidad funcional de un paciente con DLC, vamos a detallar en qué consiste una de estas escalas. El cuestionario de discapacidad para el dolor lumbar de Oswestry (Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire) es, junto con la escala de Roland-Morris, el más utilizado y recomendado a nivel mundial. Tiene valor predictivo de cronificación del dolor, duración de la baja laboral y de resultado de tratamiento, conservador y quirúrgico. Consta de 10 preguntas, una sobre el dolor y 9 sobre actividades de la vida diaria (andar, dormir, cargar peso, etc.), cuyas respuestas se valoran de 0 a 5, siendo 5 la mayor limitación. Para poder valorar la mejoría de un paciente hay que considerar qué puntuación se corresponde con una mejoría clínicamente detectable. Según los estudios realizados, se debe obtener por lo menos 10 puntos de diferencia para asegurarse que un paciente con DLC ha experimentado alguna mejoría (7).

Las conclusiones que realizan los autores de la revisión después de comparar los estudios es que Pilates es superior a el tratamiento habitual con respecto a la mejora del dolor. Respecto a la discapacidad, aunque no se puede decir con certeza que Pilates proporciona una mejoría relevante clínicamente, los autores indican que, aquellos estudios con mayor calidad y que utilizaron máquinas si estaban de acuerdo en la superioridad de Pilates.

En la comparación con otras formas de ejercicio, aunque en general Pilates ofrece mejorías equivalentes a los 24 meses, los autores opinan que no se puede descartar que Pilates sea superior, dado que aquellos estudios que compararon con ejercicios muy diferentes como bicicleta estática, si concluyeron que Pilates era superior, mientras que los que compararon con ejercicios de estabilización lumbopélvica, lo encontraron equivalente, lo cual es razonable. Por tanto los autores recomiendan que se realicen nuevos estudios destinados a elucidar con mayor detalle la efectividad de Pilates comparada con otras formas de ejercicio.

Una última reflexión al respecto del uso de Pilates en la rehabilitación de pacientes con DLC es que, tal y como explican La Touche et al, “es fundamental prescribir el método Pilates con los parámetros adaptados para la rehabilitación. Se debe distinguir esta aplicación de la clásica del método. En el método adaptado se prima la postura y el control del movimiento, haciendo hincapié en la activación de los estabilizadores locales de la región lumbopélvica o músculos core” (8). Es importante por lo tanto, para pacientes con DCL, practicar Pilates guiado por un fisioterapeuta, que comprenda la patología y sea capaz de adaptar Pilates de forma adecuada para mejorar la estabilidad de la zona lumbar.

 

Bibliografia.

1. Pillastrini P, Gardenghi I, Bonetti F, Capra F, Guccione A, Mugnai R, et al. An updated overview of clinical guidelines for chronic low back pain management in primary care. Joint Bone Spine. 2012; 79: p. 176-85.
2. Lee D. The Thorax. An Integrated Approach. 2nd ed.; 2003.
3. Hides J, Stanton W, Medis D, Sexton M. The relationship of transversus abdominis and lumbar multifidus clinical muscle tests in patients with chronic low back pain. Manual Therapy. 2011; 16: p. 573-577.
4. Sapsford RR, Hodges PW. Contraction of the pelvic floor muscles during abdominal maneuvers. Arch Phys Med Rehabil. 2001; 82: p. 1081-1088.
5. Key J. ‘The core’: Understanding it, and retraining its dysfunction. Journal of Bodywork & Movement Therapies. 2013; 17: p. 541-559.
6. Wells C, Kolt GS, Marshall P, Bridget H, Bialocerkowsk A. The Effectiveness of Pilates Exercise in People with Chronic Low Back Pain: A Systematic Review. PLOS ONE. 2014.
7. Alcántara-Bumbiedro S, Flórez-García M, Echávarri-Pérez C, García-Pérez F. Escala de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry. Rehabilitación. 2006; 40(3): p. 150-8.
8. La Touche R, Escalante C, Linares MT. Treating non-specific chronic low back pain through the Pilates Method. Journal of Bodywork and Movement Therapies. 2008; 12: p. 364-370.

 

Autores.

Irene Puebla Hernández

Ladislao Campos Sánchez